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河南工程学院晨检登记表
2013-06-08 11:05 ?

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河南工程学院晨检登记表

班级(部门):????????? ??所在系部:????????????????????????????????????????? 本班实际人数:?????????? ?参检人数:?????????

晨检日期:

序号

姓名

性别

年龄

发病日期

晨检情况

发热(℃)(腋下实际温度)

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咳嗽

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流涕

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鼻塞

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咽痛

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备注

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<37.2

37.2-37.5

37.6-37.9

38

 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

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10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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备注:晨检情况中的各种症状,除体温写到对应栏外,其他有的症状打“√”,未标出的症状在其他症状栏中写明。

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检测人签字:??????????????? 填表人签字:??????????????? 负责人签字:

登记日期:????? ????? ?????


河南工程学院因病缺勤跟踪登记表

日期

姓名

性别

年鹷

班级

(部门)

缺勤原因

返校时间

跟踪人

联系电话

备注

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注:登记表须规范:含以上内容,对病情应有详细说明,不能只写病假。

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(该表复印有效)

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河南工程学院甲型H1N1流感防控工作信息报告单

单位:(公章)?? ????????????????填报日期:??? ?????

填表人签字:

晨检

结果

有发热症状的缺勤人员情况和人数

医院诊断结果

合计

学生

外教

教职工

普通感冒

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其它疾病

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疑似甲型H1N1流感病例

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确诊甲型H1N1流感病例

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合计

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与疫区国家人员的接触情况

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举办外事活动情况

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举办大型活动情况

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防控工作开展情况

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备注

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附件【河南工程学院晨检登记表.doc
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